***人民法院 ：

　  担保人XXX,性别、民族、出生年月、家庭住址、身份证号。

　  xxx与xxx机动车道路交通事故纠纷一案，XXX已向贵院提出诉前保全申请。本人自愿以自有房产一处（房产证 号，价值 万元）或自有机动车一辆（机动车登记证号，价值 万元）为xxx的保全申请提供担保，敬请准许。如保全错误，愿负一切法律责任。该车或该房产没有作任何抵押，本人对该车或该房产拥有所有权。  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  担保人：（需担保人本人到场签名）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 20xx年xx月xx日