医保基金是重要的社会福利保障，其安全使用事关广大人民群众的切身利益，需要提醒的是，有一些情况不纳入医保基金支付范围。如果耍小聪明以身犯险，将承担相应的法律代价！一起来看宜阳法院这起案例……

基本案情

2021年6月，被告人潘某受雇在某工地干活时从梯子上摔下，之后故意隐瞒受伤原因，在医院住院治疗期间谎称在家干活受伤，骗取城乡居民医保基金补偿款13510.59元。

2022年9月8日，潘某退还医保基金13510.59元。

公诉机关提交了被告人潘某的供述与辩解，证人证言，受案登记表、立案决定书，户籍及前科证明，到案经过，城乡居民医保基金账户进账单、行政处罚决定书、潘某病历及住院记录等证据证实。

公诉机关

被告人潘某以非法占有为目的，虚构事实、隐瞒真相骗取医疗保险，数额较大，其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第二百六十六条之规定，应当以诈骗罪追究其刑事责任。

被告人潘某

没有异议。

判决结果

被告人潘某犯诈骗罪，判处拘役四个月，缓刑六个月，并处罚金人民币10000元。

裁判思路

根据我国《社会保险法》第三十条规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：一是应当从工伤保险基金中支付的;二是应当由第三人负担的;三是应当由公共卫生负担的;四是在境外就医的。因此，工伤是不能使用医保的。工伤医疗费用参加工伤保险的，由工伤保险基金支付;没有参保的，由用人单位支付。

本案中，潘某明知工伤不能使用医保报销，还虚构非因工负伤的事实，用社保卡报销医疗费用，属于诈骗医疗保险基金的违法行为。被告人潘某以非法占有为目的，使用医保基金报销医疗费用时故意隐瞒第三人责任骗取医保基金，数额较大，其行为已构成诈骗罪。公诉机关指控罪名成立，予以支持。

被告人潘某系自首，可以从轻处罚。被告人潘某自愿认罪认罚，可从宽处理。

法官寄语

医疗保险是政府的一项惠民工程，旨在减轻百姓看病的成本，减少家庭负担，事关广大群众的切身利益。

医保费只能根据实际情况“专款专用”，但在现实生活中，有些参保人员动起了“歪脑筋”，以各种方法骗取国家的医保资金，扰乱了医疗保障体系，侵犯了广大人民的切身利益。隐瞒受伤原因报销医保费就是典型的欺诈骗保行为，骗取基金支出达到一定金额依法应当被追究刑事责任。参保人员如发生有第三方责任的事故，应当按照规定向责任人追偿，责任人不负担的可通过司法诉讼维护自己的合法权益。

以下五种行为均属于欺诈骗保行为：

欺诈骗保行为一  盗刷医保卡

参保人小于在附近小路上捡到了一张遗失的医保卡，发现卡内还有余额并且未设密码，就动起了歪心思，到药店刷卡购买了几盒将近1000元的药品。 

欺诈骗保行为二  重复报销医疗费用

参保人小杨明知自己的医疗费用已经报销的情况下，仍采取伪造医疗收费票据的方式重复报销医疗费用 ，先后三次将自己的医疗费用通过医保经办机构进行补报销，骗取医保基金。

欺诈骗保行为三  超量购买药品后转卖

参保人老王为转卖药品牟利，持自己的医保卡多次到医药机构多开、虚开药品，并将药品低价出售给他人，骗取医保基金。 

欺诈骗保行为四  隐瞒事实骗取医保基金

参保人老蒋因工受伤在骨科医院住院治疗，住院期间谎称其在家干农活时不慎摔伤，享受医保待遇，骗取医保基金。

欺诈骗保行为五  冒名就医、购药

参保人张姐曾由亲戚孙某陪同去过医疗机构就诊，之后张姐擅自利用孙某的医保卡冒名就医，开取药品及享受中医理疗项目，骗取医保基金。

参保人员在报销医保基金时应当自觉遵守国家医保制度，依法、依规报销医疗费用，切莫因蝇头小利而动歪脑筋，否则付出的将是更沉重的代价！

（部分内容来自中国医疗保险）